RCA Kursus — Dag 1

Systematisk Fejlfinding og
Årsagsanalyse

Kære deltager

Her har MBK samlet materiale til det kursus, som du har deltaget i.
Du kan klikke på overskrifterne og komme hen til det emne, der interesserer dig.

Vi har samlet meget mere materiale end du får brug for, og meget mere end vi har gennemgået på kurset.
Det giver dig mulighed for at læse ekstra meget om det, der interesserer dig.

Vi vil gerne være bæredygtige og spare miljøet for unødig papirspild.
Du får således materialet som onlinemateriale, men skal ikke føle dig forpligtet til at læse det.

God fornøjelse.

Med venlig hilsen

Michael Brorsen
Direktør og Erhvervspsykolog, MBK A/S
3543 4474 | michael@MBK.dk | www.MBK.dk
Pilestræde 61, 1112 København K

Velkommen

Kurset handler om at finde de sande årsager
I lærer strukturerede metoder til fejlfinding
Fokus på systemer, ikke på enkeltpersoner
Hvad forstår I ved begrebet "grundårsag"?

Dagsorden Dag 1

09:00 – 09:30 Intro og introduktion
09:30 – 10:30 Hvad er fejlfinding?
10:30 – 10:45 Pause
10:45 – 11:45 De fem hvorfor
11:45 – 12:30 Frokost
12:30 – 13:30 Fiskebensmodellen
13:30 – 13:45 Pause
13:45 – 14:45 Swiss Cheese-modellen
14:45 – 15:40 Øvelse: Reel sag
15:40 – 16:00 Opsamling og forventninger til Dag 2
Protokol for certificering udfyldes på Dag 2
Hvilke af metoderne har I prøvet før: 5 Hvorfor, Fiskeben eller Swiss Cheese?

BLOK 1 · 09:30 – 10:30

Hvad er fejlfinding?

Fejl sker — men hvorfor?

Hver dag håndterer I fejl: sporskifter, signaler, vedligehold
Det meste fikses hurtigt — men kommer problemet igen?
I dag lærer I at gå fra "hvad er galt?" til "hvorfor sker det?"
Tænk på en fejl I har oplevet mere end én gang — hvad skete der?

Toyota lærte en vigtig lektion

Toyota havde et kvalitetsproblem: de samme fejl kom igen efter hurtige reparationer
De opdagede, at de ofte fjernede symptomet — men ikke årsagen
Først da de spurgte "hvorfor?" systematisk, stoppede gentagelserne
Kan I genkende den type problem fra jeres hverdag?

Symptom vs. Årsag

Symptom: Det vi ser og mærker her og nu
Årsag: Det i systemet der får symptomet til at opstå
Løser vi kun symptomet, vender problemet tilbage
Løser vi årsagen, får vi en mere varig løsning
Hvornår har I sidst "taget Panodilen" i stedet for at finde årsagen?

Det er systemet — ikke personen

"A bad system will beat a good person every time."
— W. Edwards Deming (1993)

De fleste vedvarende problemer peger tilbage på systemet
Procedurer, prioriteringer og rammer former adfærden
Derfor: led efter systemfejl før personfejl
Hvornår har en kollega fået skylden for noget, der egentlig var et systemproblem?

Virksomhedssystemet

Mennesker arbejder inde i et system af: mål, procedurer, roller, kompetencer, teknologi og opfølgning
Procedurer = jeres tjeklister og arbejdsinstruktioner
Roller = hvem ejer sporskiftevedligehold? Hvem eskalerer?
Opfølgning = jeres inspektionsrapporter og vedligeholdelsesplaner
Hvis vi kun kigger på personen, overser vi de forhold der gjorde fejlen sandsynlig

Virksomhedssystemet — overblik

Just Culture — rammen for i dag

Just Culture: en tilgang fra luftfart og jernbane (Sidney Dekker) — vi lærer mest af fejl, men kun hvis folk tør tale åbent
Skyldfrit ≠ ansvarsfrit — vi skelner mellem tre typer adfærd:

Type	Hvad skete?	Respons
Ærlig fejl	Gjorde sit bedste, systemet svigtede	Vi lærer og forbedrer
Genvej	"Vi plejer at gøre det sådan"	Vi fjerner incitamentet
Bevidst brud	Vidste det var forkert, gjorde det alligevel	Konsekvens

I dag analyserer vi fejl for at lære — ikke for at finde skyldige. Den ramme gælder hele dagen
Har I arbejdet et sted hvor man vidste der ville falde brænde ned fra loftet, hvis man indrømmede en fejl? Hvad skete der med fejlrapporteringen dér?
Video: Just Culture — gennemgang

Årsagsanalyse tager tid

Tre kendte sager viser spændet: Challenger 5 mdr, Tjernobyl 6 år, Brétigny 2 år + 9 år til dom
Den første forklaring er sjældent den rigtige — systematik slår hastværk
En grundig 5 Hvorfor på en hverdagsfejl kan ofte klares på 30-60 minutter
Hvornår er 30-60 minutters analyse godt givet ud hos jer?

Challenger-katastrofen

1986: Challenger-raketten eksploderede 73 sekunder efter opsendelse
7 astronauter mistede livet
Årsagen var ikke en enkelt fejl, men en række systemiske svagheder
En leder sagde til ingeniøren: "Tag din ingeniørhat af og tag din ledelseshat på"
I jernbanen ser vi det samme mønster: kendte fejl der ikke eskaleres. Vi vender tilbage med Brétigny
Hvad gør I, når I ved noget er galt — men beslutningen allerede er taget?
Video: Challenger-katastrofen — gennemgang

Tre metoder I lærer i dag

De fem hvorfor — Grav i dybden. Brug når du har ét klart symptom og vil finde roden
Fiskebensmodellen — Grav i bredden. Brug når du vil sikre dig at du ikke overser noget
Swiss Cheese-modellen — Find systemfejlene. Brug når flere ting gik galt samtidig
Hvilken af de tre metoder lyder mest relevant for jeres hverdag?

BLOK 2 · 10:45 – 11:45

De fem hvorfor

De fem hvorfor — Metoden

Step 1: Beskriv problemet kort og præcist
Step 2: Spørg "Hvorfor sker dette?" — skriv svaret
Step 3: Tag svaret og spørg "Hvorfor?" igen
Step 4: Gentag indtil du rammer en grundårsag (typisk 3-7 gange)
Hvad gør I, hvis svaret er "det ved vi ikke"?

Eksempel: Tog forsinket 47 minutter (fællesøvelse)

Problem: Regionaltog forsinket 47 min fra Ringsted
Hvorfor 1: Toget ventede på sporskifte → Sporskiftet var låst
Hvorfor 2–5: Facilitator spørger, gruppen foreslår svarene
Hvad ville der ske, hvis vi stoppede ved Hvorfor 1?

Faldgruber ved 5 Hvorfor

Stop ikke ved den første forklaring
"Jens glemte det" er ikke en grundårsag
"Det ved vi ikke" betyder: vi mangler data
Hvis der er to plausible svar, så følg begge spor
Hvilken faldgrube ser I oftest hos jer?

Øvelse: De fem hvorfor (15 min)

Arbejd i grupper af 3-4 personer

Vælg ét problem fra jeres hverdag (forsinkelse, fejl, nærved-hændelse)
Skriv problemet ned i én sætning — kort og præcist
Spørg "Hvorfor?" — skriv svaret ned
Gentag mindst 4 gange til
Cirkel den dybeste årsag — er det noget I kan ændre?
Forbered 1 minut til at dele med resten

BLOK 3 · 12:30 – 13:30

Fiskebensmodellen

Fiskebensmodellen — De 6 M

Kategori	Hvad det dækker	Jernbane-eksempel
Mennesker	Træning, kompetencer, bemanding	Var montøren oplært i denne signaltype?
Metode	Procedurer, instruktioner, arbejdsgange	Var tjeklisten opdateret efter ombygning?
Maskiner	Udstyr, IT-systemer, vedligehold	Hvornår blev relæet sidst inspiceret?
Materialer	Reservedele, dokumentation, leverancer	Var reservedelen den rigtige spec?
Miljø	Vejr, tidspres, kultur, org. pres	Var der tidspres pga. trafikafvikling?
Måling	Sensorer, inspektioner, rapportering	Er inspektionerne hyppige nok? Hvordan opdager vi det?

Hvilket M tror I oftest bliver overset i jeres organisation?

Fiskebensmodellen — Step by step

Step 1: Skriv problemet i fiskens hoved (højre side)
Step 2: Tegn 6 ben — ét for hvert M
Step 3: Brainstorm årsager under hvert M (2-3 min per ben)
Step 4: Marker de mest sandsynlige med en cirkel
Step 5: Prioriter: Hvilke 2-3 årsager undersøger vi først?
Er det et problem, hvis et "ben" er helt tomt?

Eksempel: Signal fejler ved sporskifte

Problem (fiskens hoved): Signal fejler gentagne gange ved sporskifte X
Mennesker: Ny montør, ikke oplært i denne signaltype
Metode: Ingen tjekliste for genstart efter strømafbrydelse
Maskiner: Relæ fra 2003, ikke opgraderet, kendte fejlmønstre
Materialer: Reservedel bestilt, men 6 ugers leveringstid
Miljø: Fugtigt skab, kondens på printplade om vinteren
Måling: Kun manuel inspektion hver 6. måned
Hvis I kun kiggede på Maskiner — hvad ville I så misse? → Se næste slide for fuld fiskeben

Fiskeben — fuld størrelse til opslag

Øvelse: Fiskebensdiagram (20 min)

Arbejd i de samme grupper

Tag problemet fra jeres 5 Hvorfor-øvelse (eller vælg et nyt)
Tegn fiskebens-skabelonen på flipover (hoved + 6 ben)
Gå M for M — brug 2-3 min på hver kategori
Skriv mindst 1 årsag under hvert M (det er OK at skrive "ikke relevant")
Marker de 2-3 vigtigste med en cirkel
Forbered: Hvilke årsager vil I undersøge først — og hvorfor?

BLOK 4 · 13:45 – 14:45

Swiss Cheese-modellen

Swiss Cheese — Sådan virker den

Hver "skive ost" er et sikkerhedslag (procedure, inspektion, alarm)
Hvert lag har "huller" (svagheder, mangler, undtagelser)
Ulykken sker når hullerne flugter — alle lag fejler samtidigt
Ét lag alene stopper sjældent en ulykke permanent
Kan I nævne et sikkerhedslag fra jeres hverdag?
Video: Schweizerost-modellen

Swiss Cheese-modellen — Banedanmark

Swiss Cheese — 6 sikkerhedslag i Banedanmark

Swiss Cheese — Step by step

Step 1: Beskriv hændelsen (hvad skete der?)
Step 2: Identificer sikkerhedslagene
Step 3: Find hullerne (hvorfor fejlede hvert lag?)
Step 4: Tilfældige eller systematiske huller?
Step 5: Foreslå ændringer der lukker huller
Hvad er forskellen på en aktiv fejl og en latent fejl?

Eksempel: Brétigny-sur-Orge (2013)

Hændelsen: IC-tog afsporede, 7 døde, over 30 alvorligt sårede
Lag 1 — Inspektion: Løse bolte var rapporteret → men registreret som "lav prioritet"
Lag 2 — Vedligehold: Reparation planlagt → men udskudt pga. ressourcemangel
Lag 3 — Ansvar: Problemet faldt mellem to organisatoriske enheder
Lag 4 — Eskalering: Ingen procedure for at eskalere gentagne fund
Har I oplevet, at noget er rapporteret — men ikke handlet på?
Video: Togulykken i Brétigny

Øvelse: Swiss Cheese-analyse (20 min)

Arbejd i grupper

Vælg en hændelse fra jeres arbejde (gerne en nærved-hændelse)
Tegn 4-5 skiver (sikkerhedslag) der burde have stoppet den
Find hullet i hvert lag — hvad fejlede, og hvorfor?
Markér: Var hullet tilfældigt (engangsfejl) eller systematisk (sker igen)?
Foreslå én ændring der lukker det vigtigste hul

BLOK 5 · 14:45 – 15:40

Øvelse: Reel sag fra Banedanmark

RCA-processen — Jeres tjekliste

Step 1: Formuler problemet i én sætning
Step 2: Kør 5 Hvorfor → find den dybeste årsag
Step 3: Tegn Fiskeben → find alle mulige årsager (6 M)
Step 4: Lav Swiss Cheese → find de sikkerhedslag der fejlede
Step 5: Prioriter de 2-3 vigtigste årsager
Step 6: Foreslå systemiske løsninger (ikke personlige)
Hvilken af de tre metoder vil I starte med — og hvorfor?

Anvend RCA på en reel sag (40 min)

Arbejd i grupper med en reel hændelse

Formuler problemet præcist i én sætning
Kør 5 Hvorfor — skriv hvert trin ned
Vælg mindst én ekstra metode — Fiskeben eller Swiss Cheese
Brug den metode til at udvide analysen
Vælg de 2-3 vigtigste årsager
Foreslå løsninger der ændrer systemet, ikke personen
Beskriv én forebyggelseshandling I vil teste først
Forbered 3 min til at præsentere for resten

I må gerne anonymisere sagen, hvis den er følsom
Tip: Byg videre på jeres tidligere øvelse — I har allerede 5 Hvorfor og/eller Fiskeben klar

Just Culture — nu har I set det i praksis

Type	Hvad skete?	Systemrespons
Ærlig fejl	Gjorde sit bedste, systemet svigtede	Redesign system, coaching
Genvej	Tog en lettere vej, alle gør det	Fjern incitamentet til genvejen
Bevidst uansvarlighed	Vidste det var forkert, gjorde det alligevel	Konsekvens + systemændring

Testspørgsmålet: Hvad ville en fornuftig person gøre i samme situation?
Tænk på jeres case fra øvelsen: Var det ærlig fejl, genvej, eller bevidst brud?
Forebyggelse starter med åbenhed: rapportér → analysér → forbedr → del

Individuel refleksion (3 min)

Skriv én ting ned, du vil gøre anderledes næste gang du møder en fejl
Hvilken metode vil du bruge først? (5 Hvorfor / Fiskeben / Swiss Cheese)
Hvem i jeres organisation skal kende disse metoder?

Forventninger til Dag 2

Opsamling og refleksion på Dag 1
Forebyggelse: Fra analyse til varige forbedringer
Implementering: Forankring i organisationen
Case-arbejde med jeres egne sager
Hvad er jeres vigtigste spørgsmål til Dag 2?

EKSTRA HVIS TID

Supplerende materiale

Storebæltsulykken — 2. januar 2019

Hændelsen: En tom sættevognstrailer rev sig løs fra et godstog og ramte et modkørende Lyntog. 8 dræbt, 16 såret
Banedanmarks infrastruktur — det skete på Storebæltsbroens vestbro
Låsemekanismen: 5 af 6 testede skamler havde defekte låse. Problemet var usynligt visuelt
Vedligehold: Smøring var sikkerhedskritisk — men stod ikke i vedligeholdelsesprogrammet
Vindmargin: Forskellen mellem normal drift og fatal ulykke var 0,2 m/s vind
Ingen tiltalt: Politiet fastslog at det var en systemisk fejl, ikke en individuel
Hvilke sikkerhedslag genkender I fra denne sag? Hvor flugtede hullerne?
Video: Storebæltsulykken — gennemgang | DR Nyheder

Storebælt: Swiss Cheese — 6 lag der svigtede

Lag	Barriere	Hullet
1 — Design	Låsemekanisme	Så låst ud uden at være det
2 — Vedligehold	Smøreprogram	Ikke i vedligeholdelsesplan
3 — Inspektion	Visuel kontrol	Defekten var usynlig
4 — Vindprocedurer	Trafiklukning	Vejtrafik lukket, tog fortsatte
5 — Regulering	Standarder	Ingen EU-krav til min. låsekraft
6 — Organisation	Ansvarsfordeling	Uklart: DB Cargo vs. VTG vs. BaneDanmark

Hvad ville I ændre først — og i hvilket lag?

Normalisering af afvigelser

"Mistakes are socially organized and systematically produced."
— Diane Vaughan (1996)

Trin 1: Vi afviger fra standarden
Trin 2: Der sker ikke noget
Trin 3: Altså er afvigelsen acceptabel
Trin 4: Afvigelsen bliver den nye standard
Trin 5: Ny afvigelse fra den nye standard begynder...
Challenger: O-ring-erosion var kendt i 9 år. Brétigny: løse bolte rapporteret, men nedprioriteret
Kan I nævne et eksempel fra jeres hverdag, hvor en afvigelse er blevet "normal"?
Video: Normalisering af afvigelser — gennemgang

Bow-Tie modellen — Fra analyse til forebyggelse

Swiss Cheese finder hullerne. Bow-Tie kortlægger barriererne
Struktur: Trusler → Forebyggende barrierer → TOP EVENT → Afbødende barrierer → Konsekvenser
Venstre side: Hvad kan gå galt? Hvad forhindrer det?
Højre side: Hvis det sker — hvad begrænser skaden?
Bruges i dag som standard i jernbane- og infrastruktursikkerhed (RSSB, ERA)
Forskellen fra Swiss Cheese: Bow-Tie gør barriererne målbare og ejede

Vi gætter forkert — og det er OK

Tjernobyl 1986: Første rapport pegede på operatørerne
Tjernobyl 1992: Ny rapport rettede til reaktordesignet (6 år!)
Challenger 1986: NASA kendte til O-ring-risikoen siden 1977
Selv verdens bedste eksperter tager fejl den første gang
Hvornår har I sidst ændret mening om årsagen til et problem?

Tjernobyl-katastrofen

1986: Tjernobyl-reaktoren eksploderede
Dødsfald og langvarig miljøpåvirkning
Flere sikkerhedslag blev ignoreret eller omgået
Hvilke sikkerhedslag burde have stoppet katastrofen?

Ekstra øvelse: Barriere-kortlægning

Kortlæg sikkerhedsbarrierer for en proces I kender godt

Vælg en kritisk arbejdsproces
Tegn 4-5 sikkerhedslag (Swiss Cheese-stil)
Identificer "huller" i hvert lag
Vurdér: Hvor mange lag skal fejle før en hændelse sker?

Ekstra eksempel: 5 Hvorfor — Signalsvigt

Problem: Signal viser rødt trods fri strækning
Hvorfor 1: Sporfeltet registrerer "optaget" → Strømkreds brudt
Hvorfor 2: Strømkreds brudt → Rustet skinnesamling
Hvorfor 3: Rustet skinnesamling → Manglende overfladebehandling
Hvorfor 4: Manglende overfladebehandling → Ikke i vedligeholdelsesplan
Hvorfor 5: Ikke i plan → Skinnetypen blev ikke kategoriseret ved installation
Hvor langt er grundårsagen fra symptomet i dette eksempel?

Frankrig bestilte 2.000 tog — der ikke passede

2014: SNCF bestilte nye regionaltog for €15 mia
Togene var designet lidt bredere — for bedre komfort
1.300 stationer var for smalle
Reparation kostede €80 mio ekstra
Har I oplevet, at data fra én afdeling blev brugt uden at tjekke den?

SNCF-casen: Hvad gik galt?

Mennesker: SNCF stolede på RFF's data uden at verificere
Metode: Ingen procedure for at krydstjekke mål mod hele netværket
Maskiner: Togene var korrekt bygget — efter forkerte specifikationer
Materialer: Stationerne var 50+ år gamle, aldrig genmålt
Miljø: Organisatorisk adskillelse — RFF og SNCF talte ikke sammen
Måling: RFF målte kun nyere stationer (30 år), ikke hele netværket
Hvilket M er den vigtigste årsag her — og hvorfor?

Videoressourcer til fordybelse

5 Hvorfor: "5 Whys Crash Course" (6 min) — youtube.com
5 Hvorfor: "5-WHY Analysis: Practical Example" — youtube.com
Fiskeben: "Cause-and-effect diagrams" (Harvard, 3 min) — youtube.com
Fiskeben: "Fishbone Diagram EXPLAINED" — youtube.com
Swiss Cheese: "Swiss Cheese model explained" — youtube.com
RCA samlet: "How to do a Root Cause Analysis" (LeanVlog) — youtube.com
Just Culture: "Just Culture — gennemgang" (NotebookLM) — youtube.com
Normalisering: "Normalisering af afvigelser" (NotebookLM) — youtube.com
Brétigny: "Togulykken i Brétigny" (NotebookLM) — youtube.com
Storebælt: "Storebæltsulykken" (NotebookLM) — youtube.com
Storebælt: "Storebæltsulykken — DR Nyheder" — youtube.com
Challenger: "Challenger-katastrofen" (NotebookLM) — youtube.com
Swiss Cheese: "Schweizerost-modellen" (NotebookLM) — youtube.com